行政复议申请书

行政复议申请书

(公民/法人或者其他组织)   

  申请人:姓名 ______性别 ______出生年月 ______

  身份证(其他有效证件)号码 ______工作单位 ______

  住所(联系地址) ______邮政编码 ______电话______

  [法人/其他组织:名称 ______ ______

  住所(联系地址)  ______邮政编码 ______电话 ______

  法定代表人或者主要负责人:姓名 ______职务 ______

  委托代理人:姓名 ______电话 ______

  被申请人:名称 ______

  第三人:姓名 ______性别 ______出生年月 ______

  行政复议请求: ______ ______ ______ ______ ______

  事实和理由: ______ ______ ______ ______ ______ ______ 

  此致

(行政复议机关名称)   

  附件: 1. 申请书副本___份

  2.申请人身份证明材料复印件

  3.其他有关材料__份

  4.授权委托书(有委托代理人的)

  申请人(签名或者盖章) :

  申请行政复议的日期:__年__ 月__ 日