刑事附带民事起诉状（范例）

刑事附带民事起诉状（范例）

  刑事附带民事诉讼原告人：李四，男，1980年1月1日出生，汉族，初中文化，户籍所在地xx省xx市xx区XX街道xx社区。联系方式：1368888xxxx。

  被告人:王二，男，1986年1月1日出生，汉族，初中文化，户籍所在地xx省xx市xx区XX街道xx社区。（如不清楚，可按检察机关的起诉书表述填写，起诉书可向法院申领）

  诉讼请求：

  1.依法追究被告人王二刑事责任；

  2.判令被告人王二支付原告人李四医疗费xxxx元、住院伙食补助费xxx元、营养费xxx元、误工费xxxx元、交通费xxx元、鉴定费元xxx元，共计xxxxx元。（明确要求赔偿的金额和项目）

  事实和理由：

  202x年x月x日，被告人王二因琐事将原告人李四殴打至轻伤，造成原告经济损失。（概述案件事实）

  附：证据清单及证据材料

  此致

xxx人民法院

                                            具状人：李四

                                           202x年x月x日