授权委托书（自然人）

授权委托书

  委托人: ____ ________ 身份证号码: ________________________电话: _________________

  受委托人：1.姓名: _______________  证件号码: __  ___________   ________________

  工作单位及职务：                     电话: ____________  ___

            2.姓名: _______________  证件号码: __  _______   ____________________

  工作单位及职务：                      电话: ____________  ___

  现委托上列受委托人在我方与______________________________________________

  之间________________________ 纠纷一案中，作为我方的仲裁代理人，受案号为（     )深国仲     受     号。

  _______________的代理权限为: 

  □一般授权

  □特别授权（除上述一般授权权限外还包括以下权限，可多选）：

  □代为签署仲裁申请书

  □代为提出、承认、变更、撤回放弃仲裁请求（反请求）

  □代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员 

  □代为和解、调解

  □其他：                                              

  _______________的代理权限为: 

  □一般授权

  □特别授权（除上述一般授权权限外还包括以下权限，可多选）：

  □代为签署仲裁申请书

  □代为提出、承认、变更、撤回放弃仲裁请求（反请求）

  □代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员 

  □代为和解、调解

  □其他：                                                

  委托人（签字）： 

  年   月   日

  （提示：每一方当事人委托的仲裁代理人可以有两名以上，所有参加庭审的人员均应有有效的授权委托书）