授权委托书
委托单位: ___________________________________ _____
法定代表人: _______________________________________职务: ____________________ ______
受委托人:1.姓名: _______________ 证件号码: __ ___________ ________________
工作单位及职务: 电话: ____________ ___
2.姓名: _______________ 证件号码: __ _______ ____________________
工作单位及职务: 电话: ____________ ___
现委托上列受委托人在我方与______________________________________________
之间________________________ 纠纷一案中,作为我方的仲裁代理人,受案号为( )深国仲 受 号。
_______________的代理权限为:
□一般授权
□特别授权(除上述一般授权权限外还包括以下权限,可多选):
□代为签署仲裁申请书
□代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求(反请求)
□代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员
□代为和解、调解
□其他:
_______________的代理权限为:
□一般授权
□特别授权(除上述一般授权权限外还包括以下权限,可多选):
□代为签署仲裁申请书
□代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求(反请求)
□代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员
□代为和解、调解
□其他:
委托单位(盖章):
法定代表人(签名或签章):
年 月 日
(提示:每一方当事人委托的仲裁代理人可以有两名以上,所有参加庭审的人员均应有有效的授权委托书)